目前，尿激酶是臨床上主要的溶栓藥物，廣泛應(yīng)用于各種血栓栓塞性疾病的溶栓治療。但受限于其說明書更新的滯后，醫(yī)生在臨床工作經(jīng)常會(huì)超前地將其應(yīng)用于藥品說明書中尚未明示的適應(yīng)證中，大大增加了用藥風(fēng)險(xiǎn)。近期發(fā)布的2023年版《山東省超藥品說明書用藥專家共識(shí)》對(duì)尿激酶超說明書用于急性下肢深靜脈血栓進(jìn)行了推薦，為尿激酶的臨床應(yīng)用提供了規(guī)范性指導(dǎo)。

尿激酶是一種代表性的溶栓治療藥物，其能夠作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，通過將纖溶酶原催化裂解為纖溶酶，有效降解纖維蛋白凝塊以及血液循環(huán)中的纖維蛋白原與凝血因子，發(fā)揮溶栓作用，而且該藥還能抑制血小板聚集，防止血栓形成[1]。在臨床上，尿激酶主要獲批用于血栓栓塞性疾病的溶栓治療。包括急性廣泛性肺栓塞、胸痛6~12小時(shí)內(nèi)的冠狀動(dòng)脈栓塞和心肌梗死、癥狀短于3~6小時(shí)的急性期腦血管栓塞、視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞和其他外周動(dòng)脈栓塞癥狀嚴(yán)重的髂-股靜脈血栓形成者。也用于人工心瓣膜手術(shù)后預(yù)防血栓形成，保持血管插管和胸腔及心包引流管的通暢等[2]。

深靜脈血栓形成（DVT）是臨床中的常見病，是血液在下肢深靜脈中不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，以局部腫脹、疼痛為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可誘發(fā)肺栓塞 [1,3]。目前尿激酶尚未批準(zhǔn)用于DVT的治療，但早前發(fā)布的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）》[4]指出，尿激酶是最常用的溶栓藥物，對(duì)急性期血栓起效快，效果好，過敏反應(yīng)少。

基于醫(yī)學(xué)循證證據(jù)支持和指南推薦，近日發(fā)布的2023版《山東省超藥品說明書用藥專家共識(shí)》[5]推薦尿激酶注射劑可超說明書用于急性下肢深靜脈血栓的治療。

圖1. 《山東省超藥品說明書用藥專家共識(shí)（2023）》中對(duì)尿激酶的推薦內(nèi)容

尿激酶用于急性下肢DVT治療

的臨床證據(jù)支持

尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療下肢DVT有效率高，能改善患者凝血功能，減輕患肢腫脹程度，且不增加出血性不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

一項(xiàng)研究探討了尿激酶溶栓聯(lián)合低分子肝素治療下肢深靜脈血栓lower extremity deep vein thrombosis，LDVT）的臨床療效[6]。收集了78例LDVT患者的臨床資料，根據(jù)治療方法將患者分為單藥組和聯(lián)合組，各39例。單藥組皮下注射低分子肝素鈉注射液（每次5000U，q12h），聯(lián)合組在單藥組基礎(chǔ)上注射尿激酶（30萬U），靜脈滴注24h，連續(xù)治療7d。比較兩組患者治療后的臨床療效、凝血功能指標(biāo)、患肢腫脹指標(biāo)、患肢靜脈血流速度以及治療期間出血性不良反應(yīng)的發(fā)生率。

結(jié)果顯示，治療7 d后，聯(lián)合組總有效率高于單藥組（97.44% vs. 79.49%，P＜0.05）（圖2）。聯(lián)合組的凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）均長于單藥組，纖維蛋白原（FIB）與D-二聚體水平均低于單藥組；大腿周徑、小腿周徑均小于單藥組患者；髂外靜脈、股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈的血流速度均快于單藥組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的出血性不良反應(yīng)發(fā)生率相似（P＞0.05）。上述結(jié)果說明尿激酶溶栓聯(lián)合低分子肝素治療LDVT的療效更佳，能進(jìn)一步改善患者凝血功能，加快患肢靜脈血流速度，減輕患者腫脹程度，且不增加出血性不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

圖2. 兩組患者的臨床療效比較

注：復(fù)查彩色多普勒超聲，依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效[3]，具體如下：患肢無腫脹、疼痛，超聲顯示深靜脈通暢，無反流、血栓，靜脈管徑正常，血管壁光滑為臨床治愈；以患肢無腫脹，活動(dòng)后輕微疼痛，超聲顯示深靜脈基本通暢、基本無反流、無明顯血栓，靜脈管徑正常為顯效；以超聲顯示大部分血栓消失，可見深靜脈內(nèi)部分血流信號(hào)，深靜脈部分再通，患肢周徑縮小至少2 cm為有效；以未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或加重為無效?？傆行?（臨床治愈+顯效+有效） 例數(shù)/總例數(shù)×100%。

尿激酶導(dǎo)管溶栓治療LDVT的血栓有效溶解率接近90%另一項(xiàng)來自國內(nèi)的研究報(bào)道了使用尿激酶行導(dǎo)管溶栓治療LDVT的療效[7]。納入130例行導(dǎo)管溶栓治療的LDVT患者，導(dǎo)管置入后即刻注入20~30萬U尿激酶進(jìn)行溶栓，每天常規(guī)溶栓劑量為60~80萬U尿激酶，溶于50ml生理鹽水，經(jīng)微量泵24h勻速泵入。治療后對(duì)溶栓效果進(jìn)行觀察，血栓溶解率≥50%視為有效溶解。研究結(jié)果顯示：經(jīng)造影，行尿激酶導(dǎo)管溶栓后主干靜脈血栓的有效溶解率為89.3%。此外，治療后患者的下肢腫脹癥狀也得到了明顯緩解，溶栓過程中未出現(xiàn)肺栓塞、大出血、血管夾層或穿孔，術(shù)中無死亡。以上研究結(jié)果證實(shí)尿激酶是LDVT導(dǎo)管溶栓治療有效的溶栓藥物，溶栓效率高。

小結(jié)

經(jīng)多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，尿激酶用于急性下肢DVT溶栓效果顯著，能有效改善患者凝血功能及患肢功能，療效獲臨床肯定。尿激酶因其穩(wěn)定性好、療效佳及成本低的優(yōu)勢，在臨床上占有一定地位，其超說明書用藥獲2023版《山東省超藥品說明書用藥專家共識(shí)》推薦，有利于尿激酶作為基礎(chǔ)溶栓藥物在臨床上發(fā)揮更大的作用。